Unidad de Trasplante de Médula Ósea – Clínica SOMER, Rionegro – Operada por la Clínica de Oncología Astorga

Caso 2010-01: 60 años, Linfoma Folicular Grado 3, refractario a 3 líneas…

Posted in Junta de decisión by unidadmedular on 25/02/2010

Mujer de 60 años. Sin antecedentes médicos de importancia.

PRIMER TRATAMIENTO: Fue tratada por el Dr. A. inició en octubre de 2005 hasta mayo de 2006 con CHOP + Rituximab.
ANGIORESONANCIA DE PELVIS (06/10/2005) múltiples adenopatías que están localizadas en región inguinal, de forma bilateral, encontrándose el conglomerado de mayor tamaño en el lado izquierdo o donde se observa extensión además hacia la pelvis, en su cadena iliaca interna. Dilatación de la vena femoral iliaca externa, y común que aparentemente compromete la vena iliaca interna, sugiriendo la presencia esto de insuficiencia, relacionarlo clínicamente y considerar estudios complementarios. No se observa signos de trombosis venosa. ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS (18/10/2005) adenopatías inguinales bilaterales de gran tamaño. Requiere exámenes complementarios. REPORTE DE PATOLOGÍA (04/11/2005) ganglio linfático inguinal, linfadenectomía e improntas: compromiso por linfoma no hodgkin. 16/11/2005 se reciben coloraciones de inmunohistoquimica realizadas en el laboratorio de patología: Las células linfoides malignas tiñen positivamente con los marcadores CD20,CD10 y débilmente con bcl-2. Se observan pocos linfocitos reactivos que marcan con el marcador CD3. Poniendo en conjunto los hallazgos histológicos y de inmunohistoquimica considero que éste linfoma debe ser clasificado como un linfoma folicular grado 3/3 con componente difuso de células grandes. Ganglio linfático inguinal, linfadenectomía e improntas: Linfoma folicular grado 3/3 (50%) con componente difuso de células grandes (50%). BIOPSIA DE MEDULA OSEA (17/11/2005) negativo para malignidad. TAC ABDOMINAL (06/05/2006) no se aprecia compromiso ganglionar del mediastino, los hilios pulmonares o el retroperitoneo. RESONANCIA MAGNETICA DE PELVIS (14/12/2006) Conglomerado de adenopatía de cadena iliaca externa izquierda de tamaño descrito y en la región inguinal ipsilateral. El presente estudio no se observan las adenopatías visualizadas en la región inguinal derecha. Dilatación de la vena femoral común izquierda, sin signos de trombosis venosa profunda u otra patología endoluminal. Se produce edema linfático de la porción visualizada del muslo ipsilateral. No se identifican cadenas ganglionares, no hay áreas de captación patológica en la pelvis. Las estructuras óseas y demás regiones visualizadas sin patología.

SEGUNDO TRATAMIENTO: Fue practicado por el Dr. B. desde abril de 2007 hasta noviembre de 2007. Recibió esquema: ifosfamida, MESNA, estopósido, carboplatino, rituximab y pegfilgastrim, seis ciclos cada 28 días. ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS (28/03/2007) conglomerado ganglionar en la región inguinal izquierda que causa compresión extrínseca de la vena femoral izquierda, sin signos de trombosis venosa. TAC DE ABDOMEN Y PELVIS (07/04/2007) ganglios hacia la región inguinal izquierda relacionados con su patología de base. PET/CT (12/04/2007) estudio anormal por las lesiones hipermetabólicas que comprometen las cadenas ganglionares izquierdas descritas consistentes con patología maligna. El resto del abdomen es normal, no hay cambios en el cuello ó tórax. ECOGRAFIA DE CANAL INGUINAL (22/05/2007) se identifican adenopatías inguinales en el lado izquierdo, número 3, la de mayor tamaño alcanza a medir 22 x 10mm, presenta un íleo graso, en relación con su antecedente, ha disminuido de tamaño, en relación con los estudios previos, pero persiste. No hay signos de compromiso trombótico en los vasos femorales visualizados, no se identifican adenopatías en el canal inguinal derecho. Recibió tratamiento de radioterapia en la pelvis izquierda e ingles en julio 18 de 2007. TAC DE TORAX Y ABDOMEN CONTRASTADO (14/08/2007) retroperitoneo sin masas. Se aprecian adenopatías para-aorticas izquierdas escasas, la mayor de 14mm de diámetro en el eje corto. No hay evidencia de adenopatías en las cadenas iliacas externas, Hay escasos ganglios inguinales, los mayores están en el lado derecho con el dominante de 19mm. TAC DE ABDOMEN Y PELVIS (25/08/2007) ganglios inguinales izquierdos, de tipo residual con disminución de tamaño con respecto a estudios previos. PET/CT (23/11/2007) estudio normal. Negativo para patología maligna. Han desaparecido por completo las lesiones ganglionares descritas en el estudio de abril 12 de 2007.

TERCER TRATAMIENTO: Inició desde agosto de 2009 hasta diciembre de 2009 con el Dr. B. Recibió esquema: rituximab gemcitabina, oxaliplatino. TAC DE ABDOMEN (07/01/2009) adenopatía para –aortica izquierda y en la región inguinal derecha que considero ha tenido aumento en el tamaño con respecto a lo observado en el estudio tomográfico previo. TAC DE TORAX (07/01/2010) normal. TAC DE ABDOMEN Y PELVIS (14/04/2009) adenopatía para-aortica izquierda, la cual ha aumentado de tamaño en comparación con el estudio previo, conglomerado ganglionar derecho con aumento en el tamaño adenopatía dominante. TAC DE ABDOMEN Y PELVIS (01/09/2009) adenopatías para-aorticas, la dominante sin cambios significativos al comparar con el estudio previo. Adenopatía iliaca externa derecha con centro necrótico vs. degeneración quística. Conglomerado ganglionar inguinal derecho, el ganglio dominante ha aumentado de tamaño. Diverticulosis del colon. ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS ( 09/11/2009) hallazgos compatibles con adenopatía submandibular derecha y adenopatías axilares izquierdas. Nódulo tiroideo derecho de apariencia benigna para el cual se sugiere seguimiento radiológico. TAC DE CUELLO (TEJIDOS BLANDOS) (01/12/2009) adenopatías descritas comprometiendo regiones submandibulares y supraclavicular izquierda. TAC DE TORAX (01/12/2009) adenopatías axilares izquierdas, las dos dominantes de y 3.5 cm en el eje mayor, hernia hiatal por deslizamiento. TAC DE ABDOMEN Y PELVIS (01/12/2009) persiste adenopatía periaortica izquierda de 3.1 x 2.6cm, con ligera baja atenuación central, sugiriendo inicio de necrosis o degeneración quistica , continúan pequeños ganglios adyacentes de menor tamaño. Conglomerado ganglionar hacia la región inguinal derecha, el ganglio dominante ha disminuido levemente de tamaño mide 4.2 x 2.4cm. Persiste con centro hipodenso. Pequeño ganglio inguinal izquierdo de 14mm. Otros ganglios de menor tamaño en la región inguinal izquierda. Le practican biopsia de ganglio inguinal: hallazgos histológicos más compatibles con un linfoma difuso de células grandes. Las células linfoides grandes tiñen positivamente con los marcadores CD20 Y CD10: el bcl2 es negativo. El Ki67 muestra una actividad proliferativa aproximadamente un 30 ó 40%. El CD3 tiñe los linfocitos reactivos del fondo: poniendo en conjunto los hallazgos histológicos y de inmunohistoquimica considero se trata de compromiso por un linfoma difuso de células grandes B con patrón de centro germinal. TEJIDOS REGION SUBMANDIBULAR necrosis, fibrosis, infiltrado inflamatorio mixto. Se favorece un proceso reactivo. Inmunohistoquimica: la gran mayoría de los linfocitos tiñen positivamente con los marcadores CD20 Y CD10. El CD3 tiñe linfocitos T reactivos del fondo. Poniendo en conjunto los hallazgos histológicos y de inmunohistoquimica se considera que se trata de un ganglio linfático comprometido por linfoma con necrosis tumoral extensa. PET/CT (17/02/2010) las lesiones hipermetabólicas que comprometen las regiones ganglionares en el cuello bilateralmente, axilares izquierdas, abdomen e inguinales bilaterales, en relación de actividad primario conocido.

PREGUNTA

Su médico tratante le propone trasplante de médula ósea autólogo (luego de quimioterapia de altas dosis), ofreciendo un 30% de probabilidad de curación. La paciente ha oído hablar de Ibritumomab Tiouxetán (Zevamab/Zevalin) en linfomas foliculares y se pregunta si es candidata a éste tratamiento. La paciente desea saber con claridad sus opciones terapéuticas en este momento para poder tomar una decisión informada.

PRESENTA

Mauricio Lema Medina MD

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2 comentarios

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  1. Andres Avila said, on 01/03/2010 at 6:29 pm

    Me parece que debe recibir VIPn al segundo recolectar celulas madres y si es quimiosensible el componente de celulas grandes difuso entonces intensificar con R BEAM. No he encontradoniveles de evidencia en casos similares para el uso de otros monoclonales para un mantenimiento luego de trasplante autologo. Gracias, Andres

  2. unidadmedular said, on 04/03/2010 at 9:49 am

    La paciente optó por proceder con Ibritumomab marcado con Y90 radiactivo (Zevamab), bajo el cargo de su médico tratante, y por temor a los efectos adversos de la quimioterapia de altas dosis con rescate con células madres hematopoyéticas.

    Caso cerrado.


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