Unidad de Trasplante de Médula Ósea – Clínica SOMER, Rionegro – Operada por la Clínica de Oncología Astorga

Caso 2010-02: Mujer de 49 años, con Linfoma de bajo grado en remisión, y mieloma múltiple en meseta luego de Bortezomib + Talidomida

Posted in Uncategorized by unidadmedular on 04/03/2010

Mujer de 49 años separada, asesora administrativa, con una hija, remitido por el Dr. Rubén Darío Salazar cuando fue vista por última vez el 16 de abril de 2009, como candidato para consulta pretrasplante autólogo de médula ósea. Tiene historia desde 2004 de pérdida de peso, astenia, anorexia, sudoración nocturna, fiebre diaria. Palidez mucocutánea y en controles de hemograma le encuentran anemia. Recibió manejo de antiparasitarios con mebendazol mal tolerado. Durante hospitalización en CES le realizaron estudios varios y fue transfundida por segunda vez. Asistió a urgencias luego del HSVP con Hg de 3 gr/dl. Fue atendida por hematología y Medicina Interna. Fue vista por el Dr. José Domingo Torres como anemia crónica sin encontrar causa en enero de 2006. Con ANAS positivo fue enviada a reumatología como Lupus Eritematosos Sistémico asociado a anemia hemolítica autoinmune e inició esteroides con efectos secundarios de edema facial y abdominal. Hubo recuperación de peso. La Dra. Mónica Velásquez de Reumatología le ordenó inmunoglobulina y continuaron dos dosis de Rituximab con reacciones dérmicas en el 2007. El Dr. Carlos Jaime Velásquez le controlaba por reumatología en la Clínica Bolivariana con bolos de Ciclofosfamida, sulfato ferroso dosis altas con respuesta de recuperación en cifras de hemoglobina temporalmente. Recibió nuevas transfusiones, vitamina B12 y en una ocasión soporte de sepsis por salmonella por lo que estuvo incluso den UCI por dos días, asociado a un trauma previo vertebral con aplastamiento. Fue vista por el Dr. Francisco Cuellar en la IPS Universitaria. Estando programada para esplenectomía le realizan mielograma en julio de 2008 presunción de linfoma de bajo grado plasmocitario IVA y anemia hemolítica secundaria. En septiembre de 2008 la Dra. Carolina Echeverri en mielograma por citometría de flujo confirma linfoma de bajo grado con diferenciación plasmocitaria: CD20 positiva, CD10 negativo, CD5 negativo, monoclonal kappa negativo. En hospitalización en la Clínica del Rosario inicia un primer ciclo de R-CHOP a cargo del Dr. Leonardo Durán en octubre de 2008. Por problemas administrativos obtuvo acción de tutela integral. Luego de seis semanas es remitida a Medicáncer y es vista por el Dr. Rubén Darío Salazar completó siete CHOP con mala tolerancia, sin Rituximab por angioedema, entre el 28 de octubre de 2008 al 29 de febrero de 2009. Hospitalizada en diciembre de 2008, nuevas transfusiones por Hg de 4 gr/dl. EL 27 de febrero de 2009 recibe el último ciclo de CHOP, cefalea intensa, hemicraneana izquierda. En Feb/09 Electroforesis de proteínas: No se observan proteínas monoclonales. De nuevo con cifras bajas de Hg en marzo de 2009 fue hospitalizada en la IPS Universitaria, se usó naproxeno y le realizaron TAC SNC que reveló leucodistrofia. Del 12 de marzo de 2009 coombs directo positivo, LDH elevada en 653, Leucocitos de 15800. Plaquetas de 230.000. Hg de 7,6 gr/dl. De nuevo hospitalizada desde el 15 de abril al 27 de abril de 2009, por urgencias con HG de 6 gr/dl, coombs directo positivo, fiebre. Por cefalea RMN de SNC del 22 de abril de 2009 con cambios microvasculres. Neurología le realiza punción lumbar con mejoría de síntomas de cefalea a cargo de la Dra. Ángela María Pérez. Hubo sospecha inicial de meninigitis asociada. Toleró mal el ácido valproico formulado concomitantemente. Elevación de IgG sérica del 27 de abril de 2009 en 4122 mg/dl. En junio de 2009 La Dra. Carolina Echeverri en mielograma y biopsia de Médula ósea confirma evolutividad a mieloma múltiple con componente de células plasmáticas maduras, forman pequeños agregados. CD38+, CD20+, CD3+. Fue vista también por el Dr. Francisco Cuellar quien repitiendo el mielograma, no disponible, le explicó el nuevo diagnóstico. RMN del 18 de agosto de 2009 con múltiples fracturas por acuñamineto y aplastamiento con heterogenicidad manifiesta en la señal de medula ósea. Del 1 de septiembre de 2009 niveles de IgG en 2307 mg/dl. Inició quimioterapia el 15 de septiembre de 2009 a cargo del Dr. Rubén Darío Salazar (Bortezomib + Talidomida x 6), última quimioterapia 22/02/2010 con reducción de niveles de IgG. No ha vuelto a tener complicaciones hemolíticos ni complicaciones infecciosas hospitalizadas. Del 1 de diciembre de 2009 con IgG en 846 mg/dl. (650-1600)- Coombs directo positivo. Cuadro hemático del 25 de febrero de 2010 con Hg de 13,5 gr/dl. Leucocitos de 8130. Neutros de 87%. Plaquetas de 43.000.Glicemia normal Creatinina normal. Del 25 de febrero de 2010 con IgG de 854 mg/dl. Recibe warfarina un cuarto de 5 mgrs al día y enalapril desde septiembre de 2009. Se encuentra con UN IK de 90%. Buenas condiciones generales, sin alopecia, afebril, palidez mucocutánea, alopecia, no adenopatías en cuello, evaluación cardiopulmonar normal, no soplos. Boca: sin foco infeccioso, pulmones ruidos pulmonares simétricos, no sibilancias, no roncus, sin adenopatías en las áreas clínicamente evaluables, abdomen blando no esplenomegalia, no ascitis, no otras masas, extremidades no edemas, no varices, neurológico alerta y orientado en las 3 esferas, sin signos focales. Fuerza muscular 4/5 en MMII. Disminución de masas musculares en extremidades.

Paciente con diagnóstico oncológico de Linfoma No Hodgkin de bajo grado con diferenciación plasmocitaria IV desde julio de 2008 post quimioterapia en remisión completa. Anemia hemolítica secundaria. Evolutividad a Mieloma Múltiple desde junio de 2009 con respuesta en niveles de IgG normalizados con quimioterapia.

Se presenta con la propuesta de realizar intensificación de altas dosis de melfalan seguido de rescate medular con trasplante autólogo de médula ósea.

Una respuesta

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  1. unidadmedular said, on 04/03/2010 at 10:40 am

    Mauricio Lema:
    Considero que esta paciente requiere de la terapia propuesta con melfalán de altas dosis para aumentar su supervivencia libre de progresión, y su supervivencia global. Propongo que se realice recolección de células madres hematopoyéticas para 2 trasplantes, y criopreservar la segunda con miras a posible segundo autólogo por su mieloma o por su linfoma de bajo grado en un futuro.


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