Unidad de Trasplante de Médula Ósea – Clínica SOMER, Rionegro – Operada por la Clínica de Oncología Astorga

Caso 2010-04: Varón de 48 años, con DLBCL CD20+, Post BEAM + Autotrasplante 09/2008, recaída en cuello 04/2009… Progresión ganglionar en 03/2010

Posted in Uncategorized by unidadmedular on 12/03/2010

Paciente de sexo masculino, que tiene 44 años al momento de mi primera evaluación. Estado civil: Soltero, con 0 hijos al ingreso al servicio. Ocupación: Agricultor. Natural y residente de: Toledo. Con historia de artritis reumatoidea (desde 1998). Niega tabaquismo. Con alergia(s) medicamentosa(s) a: AINES (Exantema).  Remitido por X con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin (Presumido), evaluado por vez primera por mí en 24/05/2006. El 26/07/2006 es remitido del otra institución por cuadro constitucional de 6 meses de evolución con pérdida de peso, fiebre, linfadenopatía generalizada, trombosis venosa profunda y derrame pleural. Se le practican biopsias de ganglios linfáticos que muestran una neoplasia maligna indiferenciada, pendiente inmunohistoquímica al momento del ingreso.  Resultado de inmunohistoquímica corroboran que se trata de un linfoma difuso de células grandes fenotipo B (CD20 positivo) – HGM 2006-2311-1 por Álvaro Restrepo Pareja. Se hospitaliza paciente en el servicio de Oncología Clínica y Hematología Clínica SOMA el 26/07/2006. En  06/08/2006 se clarifica: Resultado de inmunohistoquímica corroboran que se trata de un linfoma difuso de células grandes fenotipo B (CD20 positivo) – HGM 2006-2311-1 por Álvaro Restrepo Pareja. Se establece que se trata de un LINFOMA NO HODGKIN DIFUSO DE CÉLULAS GRANDES FENOTIPO B  ESTADÍO IV B CON IPI INTERMEDIO BAJO. Se administra quimioterapia con CHOP el mismo 06/08/2006. Recibe último ciclo de CHOP (número 6) en 24/11/2006. En 19/12/2006 TAC de cuello, tórax, abdomen y pelvis: Respuesta completa. Las ganglios linfáticos observados no exceden el límite normal de tamaño (I. Neurológico, Vanessa García).  Con recidiva tumoral confirmada con biopsia, recibe quimioterapia con ICE en 07/2008. En 23/07/2008 TAC de tórax contrastado: Respuesta completa de las lesiones tumorales precarinales, prevasculares y en la ventana aortopulmonar (I. Neurológico, Adriana Rave Salinas). En 30/09/2008 Autotrasplante luego de quimioterapia de altas dosis con BEAM (Unidad Medular). En 14/05/2009 Biopsia de ganglio cervical: Linfoma difuso de células grandes, fenotipo B, CD20 positivo, CD23 positivo, Ciclina D1: negativa, Inmunoglobulina M POSITIVA en 10% y  D en 5% (D. Suescún, H 2009-494).  En 15/04/2009 TAC de cuello y tórax: Lesión de 2 cm en el cuello derecho. No otra lesión sugestiva de neoplasia. (SOMA, Jorge Andrés Delgado). Leucocitos (k/mm3): 6.2. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 282. Creatinina (mg/dL); 1.14. LDH (U/L): 309.  Se decide observación. Regresa en 02/09/2009. En 29/08/2009 TAC de cuello contrastado: Adenopatías de hasta 13 mm – en varias estaciones de cuello. (C. Medellín, Nancy A. Toro Echeverry). Leucocitos (k/mm3): 6.4. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 324. Creatinina (mg/dL); 1.05. LDH (U/L): 359.  Regresa en 02/12/2009. Leucocitos (k/mm3): 6. Hematocrito (%): 47. Plaquetas (k/mm3): 184. LDH (U/L): 874. Regresa en 12/03/2010. En 06/03/2010 TAC de cuello – tórax y abdomen: Múltiples e incontables conglomerados de ganglios en las diferentes cadenas ganglionares del cuello, especialmente en lado izquierdo. La mayor de ellas menores de 10 mm, sin embargo, se identifican algunos ganglios con pérdida de su morfología habitual y ausencia de hilio graso. La adenopatía de mayor tamaño se encuentra en la región supraclavicular izquierda y mide aproximadamente 32 mm x 21 mm. Adenopatías de 23 x 22 mm en la región axilar derecha. Quistes esplénicos simples. Conglomerado de adenopatías interaortocava y paraaórticas izquierda. El conglomerado mayor  se localiza en la región paraórtica izquierda y mide 38 mm x 22 mm x 33 mm, y se extiende hasta la bifurcación de la aorta y cadena ilíaca izquierda donde se obeserva conglomerado de adenopatías de 39 mm x 30 mm x 20 mm (Melissa Uribe Vélez). Leucocitos (k/mm3): 7.52. Hematocrito (%): 42. Plaquetas (k/mm3): 291. Creatinina (mg/dL); 1.25. LDH (U/L): 504 (Elevado).  Asintomático, sin síntomas B. Se presenta para definir conducta oncológica. El paciente tiene 2 hermanos del mismo papá y mamá.

Propuesta

Estudio de hermanos para establecer si hay donante intrafamiliar. En caso de que lo haya, practicar alotrasplante de médula ósea. En caso de que no lo haya, considerar quimioterapia de rescate con Rituximab + ICE, seguido por nuevo trasplante autólogo en caso de documentarse quimiosensibilidad.

Presenta

Mauricio Lema Medina

4 comentarios

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  1. JUAN CARLOS AGUIRRE M said, on 12/03/2010 at 2:02 pm

    Buenas tardes Dr. Lema:

    Tengo nua inquietud de persona ignorante sobre el tema. Esta recaida significa un fracaso terapéutico?’ Cuantos casos de estos hemos tenido en nuestros pacientes?

    Gracias.

  2. unidadmedular said, on 13/03/2010 at 11:16 am

    La pregunta es muy apropiada, Dr. Aguirre: Fracaso de trasplante se considera cuando el PROCEDIMIENTO mismo no fue exitoso: Muerte durante el procedimiento, o que el injerto (aútólogo o alogénico) no “pegue” – causando una mielosupresión profunda y prolongada. De ésos no hemos tenido ninguno (ni siquiera el paciente que falleció, pues falleció por infección – no por falla del procedimiento pues injertó dentro de los parámetros aceptados).

    Lo que sucede es que no todos los pacientes se CURAN con el trasplante. Se considera que el trasplante cura aproximadamente el 40% de los pacientes con linfoma difuso de células grandes fenotipo B, en recaída o refractarios a quimioterapia que son quimiosensibles (los que son candidatos a autotrasplante). Este número se debe contrastar con una curación del 10% de estos pacientes SIN trasplante. De ésos tenemos 2 (incluyendo al paciente que presentamos aquí). El otro paciente entró en remisión completa con combinación de Cisplatino + Gemcitabina post trasplante, y está sin evidencia de enfermedad 8 meses después de terminada la quimioterapia de rescate post trasplante.

  3. Ruben Darío Salazar said, on 15/03/2010 at 1:32 pm

    Esta es una de las opciones disponible . Al tiempo que se espera el resultado de los estudios de histocompatibilidad hay que evaluar la sensibilidad con un nuevo esquema de quimiioterapia , y teniendo en cuenta los resultados del estudio CORAL ( compara R-ICE con R-DHAP, resultando equivalentes) recomiendo R-DHAP .

  4. Andres Avila Garavito said, on 18/03/2010 at 5:46 pm

    Considero que es necesario conocer de antemano los estudios HLA porque la mejor opción son los beneficios del trasplante alogénico aun con riesgos altos de sus complicaciones. De encontrase un donante HLA compatible emparentado usaria R-ICE hasta citoreducción óptima, no mas de tres y no usaria esquemas de segunda linea nefrotóxicos que aumentarian los riesgos al usar medicamentos de soporte nefrotóxicos en alogénicos como los inmunosupresores. De no tener un donante, usaria R-MINE o R-DHAP (nuevos agentes no usados en el paciente) los que el paciente tolere y consolidaria con radioterapia los lugares con respuesta parcial. Cómo está le biopsia de médula ósea en esta recaída? Ha tenido bulky y/o sintomas B en la recaida. No considero recomendar un segundo autólogo. Gracias.


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